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第六十六章奇葩掌门与奇葩掌门的风流儿子
在神经外科危重病人中由于病情的需要,经常需做气管切开手术，气管切开术取代了长时间的经鼻或经口插管，吸痰方便，缩短了气道的长度，节省呼吸功。在但气管切开术后肺部感染等并发症发生率高，直接加重病情影响病人的预后，为术后致死率最高的并发症。因此防治肺部感染具有重要意义。我们回顾我院2006年1 月-2011年12月神经外科气管切开术后62例发生获得性肺炎患者的诊治情况,报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
62例患者中男32例,女30例，年龄21~76岁,平均48.8岁。原发病中大量脑出血24例，重型颅脑损伤32例，颅内肿瘤术后6例。均伴有程度不同的意识障碍。医院感染诊断标准为卫生部制定的《医院感染诊断标准》(2001年)，所有病例经痰液标本的病原菌培养阳性证实。气管切开手术时间为入院后3 小时-1周,20例使用呼吸机辅助呼吸。
1.2临床表现
主要表现为咳嗽、咳痰,痰量增多,粘稠,呼吸困难或急促,部分血氧下降,发热。查体肺部干、湿啰音。白细胞和中性粒细胞计数升高。摄片示肺纹理增粗,可见均匀致密的阴影。1.3细菌学检查方法严格无菌操作规程,用无菌吸痰管经气管切开口吸出深部痰液,或支纤镜气管内吸痰。均同时行咽拭子。立即送培养。对送检查的痰标本参照《全国临床检验操作规程》及《诊断细菌学》操作方法,分离培养,菌株的鉴定利用VITEK32微生物鉴定仪,用GBI、GPI鉴定卡分别鉴定。药敏试验采用梅里埃公司药敏卡。
2结果
2.1并发获得性肺炎的时间
并发获得性肺炎的时间为气管切开术后第3~15天。其中发生在气管切开术后5-7d者最多。平均6.35d。
2.2本组资料
其中10例反复多次培养未培养出细菌及真菌。52例培养阳性,阳性率为83.87%。检出一重感染46例(74.19%),两种细菌感染3例(4.84%),同时检出细菌和真菌各1株3例(4.84%);其中革兰氏阴性菌29例,革兰氏阳性菌22例,真菌感染7例。革兰阴性杆菌对亚胺培南的敏感性最高,其次为哌拉西林三唑巴坦。革兰阳性菌对万古霉素的敏感性最高。真菌对氟康唑敏感。革兰氏阳性菌中未发现有耐万古霉素菌株。常用抗生素对主要分离菌株的敏感率。1.3治疗效果及转归气管切开术后通过加强护理,定时翻身拍背,及时吸痰保持气道通畅,加强营养支持,提高机体的免疫力,合理使用抗生素等处理。62例患者中死亡2例、放弃治疗5例、植物生存6例、转院1例,治愈48例,并发获得性肺炎症状多在2~3周控制。
3讨论
3.1气管切开术后发生获得性肺炎的原因神经外科气管切开的危重病人多有意识障碍,口腔及呼吸道分泌物不能主动排出。气管切开后口咽部的天然屏障地破坏 [1]。胃液返流或鼻饲后返流,易形成吸入性肺炎。口腔护理缺乏及放置内置管(如鼻饲)可以增加细菌在咽喉部定植,继发肺部感染。高血压脑出血患者多为老年,合并症多,机体免疫力低,住院时间长,接受损伤性及侵入性操作多等都是获得性肺炎的易感原因。感染后联用多种广谱抗生素,疗程长,也易出现二重感染及诱发多重耐药菌感染。
3.2气管切开术后发生获得性肺炎的预防严格执行消毒隔离制度。明确肺部感染为多重耐药菌感染患者,应果断对原病房进行终末消毒,再安排单间隔离病房,设隔离标识。气切患者病室限制探陪,定期空气培养。加强医护及护工手卫生的培训,目前已证实医务人员的手带菌率与金黄色葡萄球菌的传播有关[2]。昏迷病人或球麻痹患者须及时清除口、鼻腔分泌物,保持呼吸道通畅。气管切开患者吸痰时先气道吸痰后口腔鼻咽。呼吸机管路集水瓶放置在管路最低位,避免反流。呼吸机连接管道、湿化瓶、接头每1-2天更换消毒。湿化罐内的无菌水每日更换。定期为患者翻身、拍背,使痰液及时充分排出。鼻饲营养液时保持头部抬高30度。每次注入量不超过250ml,鼻饲后头部抬高1h,30min内避免吸痰[3]。营养液配置后及时使用,注意输注温度及速度。口腔护理每日2-3次。
3.3气管切开术后发生获得性肺炎的治疗对于长期不能进食患者,及时由静脉营养过渡到肠内营养。有研究证实,下呼吸道感染的病原菌20%~40%源于胃 [4]。维持肠道菌群平衡,给予补充肠道益生菌。定期评价及检测营养指标。应用祛痰药,以使痰液稀释易排出。长期卧床病人持续使用广谱抗生素,往往不能达到良好效果,而易产生二重感染及细菌耐药[5]。因此对于获得性肺炎,要尽快行细菌学培养及药敏,在结果未明确之前,可先根据经验选用抗菌药物。本组资料显示神经外科气管切开术后获得性肺炎菌株主要为条件致病菌,其中革兰氏阴性菌占大多数,占50%,革兰氏阳性菌占37.93%,有增加趋势,与有关报道一致[6]。本组培养及药敏分析提示,多重耐药菌株增多是神经外科气管切开术后获得性肺炎菌株的感染特点[7]。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及鲍曼不动杆菌均存在多重耐药菌株。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌均为产超广谱β内酰胺酶的代表,本组中肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌的β内酰胺酶的检出率已达到较高的水平。因其能水解头孢曲松,头孢他定等三代头孢菌素,因此三代头孢菌素对其无效[8],本组研究结果证实了这点,但其对亚胺培南的敏感性高,其次是哌拉西林三唑巴坦,这可以指导经验用药。革兰氏阳性菌以金黄色葡萄球菌为主,目前仅对万古霉素保持较高的敏感性。对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌本组中未发现。明确感染及药敏后,立即采取降阶梯治疗,将广谱抗生素改为敏感性高的窄谱抗生素,以减少耐药的发生。必要时使用免疫球蛋白等配合抗菌治疗。